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最近常看到「督保盟」對外講說,加拿大明文規定藥價差上限是10-15%,媒體也紛紛轉述。我唸陽明大學衛生福利研究所時,曾上台報告過加拿大的醫療照護體系,一時興起,上網google,讀了十幾篇文章,但我找到的是完全不同的故事。

就在去年,西元2009年,加拿大各省開始大張旗鼓,要讓藥價更加透明化。加拿大的藥價黑洞被無良醫師拿走了嗎?不是。加拿大的藥價黑洞被藥師拿走了,估計一年有八億美金,學名藥藥價的40%,流入藥師口袋,平均一間藥局一年拿到24萬美金,比加拿大醫師的平均年薪20萬美元還多。(有份報告認為藥價差是從40%起跳,可高達80%)

藥價黑洞,有時是存在藥廠與藥師

這要從頭說起。加拿大的全民健保享譽全球,尤其是跟鄰居美國比較起來,以少了許多的花費,卻幾乎人人納保。一開始,加拿大只給付住院藥費,門診藥費要自付,有些加拿大人還會自行買商業保險來支應門診費用。加拿大是聯邦制,各省可自行提出健保子計畫,由聯邦政府與省政府共同支付。後來各省逐漸增加對門診藥費的給付,變成健保(48%)、私人保險與病人各負擔了一部份。

加拿大的健保為了控制預算,會限制醫院或醫師服務量的上限,這造成等待時間較長。跟一位專科醫師約診要等四星期,排照電腦斷層要兩星期,安排手術要等三個月。加拿大醫師看診一次的診察費約30美金,是台灣診所醫師的五倍。由於有看診量的限制,加拿大某些科別的醫師仍然短缺。

加拿大用GDP的10%在醫療上,台灣只有6%,相差許多,所以加拿大給醫師不錯的薪水,護理人力比美國還充裕。加拿大實施徹底的醫藥分業。為了節省藥費,加拿大限制醫師不可強迫或建議藥師使用哪一廠牌的藥物,甚至會強制藥師一定要拿藥架上最便宜的學名藥(過了專利期的非原廠藥)。如果病人指定使用原廠藥,就必須差額負擔。

問題來了。藥師可決定要跟哪些學名藥廠進藥,沒上架就完全沒機會了,所以藥廠要打點的是藥師。但為什麼平均價差可以高達40%?這就牽涉到加拿大健保另一個公衛學界知名的缺陷:過高的學名藥藥價,比鄰居美國,以及絕大多數先進國家都貴許多。據統計,如果加拿大學名藥藥價跟其他先進國家一樣,一年可省下8億美元。很巧吧,跟藥廠給藥師的回扣一樣。

加拿大藥價偏高的原因

而加拿大藥價定價太高的原因是,過於僵硬的定價策略,以及近乎寡佔的學名藥品市場。加拿大的規則是,當某種藥物的專利過期時,第一顆學名藥的定價上限是原廠藥的75%,第二個研發出同種學名藥的藥廠的定價上限是第一個的90%,以此類推。理論上,當越來越多藥廠推出同種學名藥,定價上限就會變成原廠藥的 50%或更低。而根據規則,第一家藥廠必須把定價逐漸往下調整,否則就會喪失市場。

但詭異的是,加拿大這麼大的市場(3300萬人),竟然只有12家算得上有規模的學名藥廠,前兩大就佔了62%的市場規模。而最大的Apotex集團擁有四家藥廠,所以有規模的玩家其實只有九家。最常用的96種藥物裡面,只有5種有超過六家藥廠生產,這跟台灣動不動就有超過10家藥廠競相生產同種藥物差異很大。

順道一提的是,台灣常見讀者投書說「可以讓健保局統一跟藥廠議價啊」。加拿大各省就常以省級的規模跟藥廠議價,但仍然是學名藥價第二高的先進國家(若以 GDP來算,加拿大算先進國家裡的窮國)。這就應驗了葉金川先生說的:「讓公務人員來議價沒有效率」。

加拿大曾經歷一段「國家擁有藥廠」的時間,這也使得公務機關跟本土藥廠關係深厚。藥廠寡佔,讓加拿大的藥價失去「市場競爭」的功能,讓「藥價黑洞」進了藥廠口袋,然後轉給藥局的藥師。美國的專利藥很貴,因為FDA不干涉專利藥定價。但專利過期後,美國的學名藥要面對各種大大小小不同的健保、商業保險體系的殺價,藥價會快速下滑,甚至只有加拿大的10-20%。

安大略省的行動

加拿大的安大略省在2006年首先通過藥物制度透明化法案,之後直接將要付給學名藥廠的費用從原廠藥藥價的平均63%直接減少到50%,然後允許藥師從藥廠拿藥費20%的「專業津貼」,若超過20%就視為非法回扣。

對此,藥師團體認為,政府給予的調劑費(dispensing fee),以及從藥價直接加上10%的「管理費」(markup),並不足以支應藥局的營運成本。三篇針對各省進行的研究認為,每一次處方的調劑費與藥局真實的經營成本有4-5美元的缺口。加拿大公平競爭局則認為,藥師拿的「回扣」還是有其他效應,如獲利提昇讓藥局可以打廣告,可支撐更長的營業時間,可改善藥局的裝潢。(加拿大的調劑費一般是5美元起跳,也是台灣的5倍以上)

無論如何,安大略省的行動,讓加拿大其他各省發現,舊有的藥價制度的確不能反應真實的藥價成本,讓加拿大的學名藥藥價偏高。

身為閱聽人,如何思考?

讀了這些資料,我的想法是:每一個國家的健康照護體系都不一樣,發展的過程不同,我們不能道聽途說「某個國家的制度怎樣怎樣」,就覺得台灣應該這麼做。而藥價的訂定相當複雜,牽涉到各方利益,恐怕沒有「絕對正確」的方法。

在加拿大,健保制度給予醫院、醫師充裕的治療費用,所以沒有「以藥補醫」的問題,醫師只管開處方就好。在台灣,各種住院、診察費用都是先進國家的零頭,所以醫療院所是靠犧牲醫師的健康(提高服務量、漫長的工時)以及藥價差來平衡。如醫改會的建議,有一點是應該做的:大醫院的財報應該公開,醫療院所進藥應該照實開發票與折讓單,以便健保局翔實掌握醫療院所的真實成本與利潤。高風險科的酬勞應較高,輕鬆科的酬勞應較低,但不能讓新診所成立太困難(會影響醫療服務可近性)。健保局需要真實資料才能進行各種微調。

平心而論,台灣健保局的藥價調查機制,還比加拿大有效率多了。由於台灣只有單一保險人(健保局),不像加拿大有各省實施不同方案的競爭關係,也不像美國有不同保險公司殺價,所以只能靠不同的醫療院所與眾多藥廠來形成藥價的「市場競爭」,讓健保局知道藥廠的底限在哪裡,然後每兩年調價一次。

15%藥價差是怎麼一回事?

有一次看到2100節目的對談,督保盟發言人騰西華女士講到加拿大的法定10-15%藥價差時,衛生署長楊志良先生也說:「是啦,許多國家也是這樣 10-15%」。我想騰發言人與楊署長指的是那10%左右的markup,也就是進藥後資金、管理、損耗的成本。

我不是專門研究藥價支付的專家,上面所說內容可能也有錯誤。不過可確認的是,過高的藥價與過高的藥價差的確存在於加拿大,而加拿大政府也正努力地要克服這問題。不要老是覺得外國月亮圓,不要老是覺得台灣醫生沒醫德,有些事情多上網google後,你會發現許多很精彩很有趣、但媒體沒有告訴你的事情。

原文出處:

 http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/04/12/488623.html

延伸閱讀:有沒有南韓健保藥價黑洞的八卦?

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