最近常看到「督保盟」對外講說，加拿大明文規定藥價差上限是10-15%，媒體也紛紛轉述。我唸陽明大學衛生福利研究所時，曾上台報告過加拿大的醫療照護體系，一時興起，上網google，讀了十幾篇文章，但我找到的是完全不同的故事。
就在去年，西元2009年，加拿大各省開始大張旗鼓，要讓藥價更加透明化。加拿大的藥價黑洞被無良醫師拿走了嗎？不是。加拿大的藥價黑洞被藥師拿走了，估計一年有八億美金，學名藥藥價的40%，流入藥師口袋，平均一間藥局一年拿到24萬美金，比加拿大醫師的平均年薪20萬美元還多。（有份報告認為藥價差是從40%起跳，可高達80%）
藥價黑洞，有時是存在藥廠與藥師
這要從頭說起。加拿大的全民健保享譽全球，尤其是跟鄰居美國比較起來，以少了許多的花費，卻幾乎人人納保。一開始，加拿大只給付住院藥費，門診藥費要自付，有些加拿大人還會自行買商業保險來支應門診費用。加拿大是聯邦制，各省可自行提出健保子計畫，由聯邦政府與省政府共同支付。後來各省逐漸增加對門診藥費的給付，變成健保(48%)、私人保險與病人各負擔了一部份。
加拿大的健保為了控制預算，會限制醫院或醫師服務量的上限，這造成等待時間較長。跟一位專科醫師約診要等四星期，排照電腦斷層要兩星期，安排手術要等三個月。加拿大醫師看診一次的診察費約30美金，是台灣診所醫師的五倍。由於有看診量的限制，加拿大某些科別的醫師仍然短缺。
加拿大用GDP的10%在醫療上，台灣只有6%，相差許多，所以加拿大給醫師不錯的薪水，護理人力比美國還充裕。加拿大實施徹底的醫藥分業。為了節省藥費，加拿大限制醫師不可強迫或建議藥師使用哪一廠牌的藥物，甚至會強制藥師一定要拿藥架上最便宜的學名藥（過了專利期的非原廠藥）。如果病人指定使用原廠藥，就必須差額負擔。
問題來了。藥師可決定要跟哪些學名藥廠進藥，沒上架就完全沒機會了，所以藥廠要打點的是藥師。但為什麼平均價差可以高達40%？這就牽涉到加拿大健保另一個公衛學界知名的缺陷：過高的學名藥藥價，比鄰居美國，以及絕大多數先進國家都貴許多。據統計，如果加拿大學名藥藥價跟其他先進國家一樣，一年可省下8億美元。很巧吧，跟藥廠給藥師的回扣一樣。
加拿大藥價偏高的原因
而加拿大藥價定價太高的原因是，過於僵硬的定價策略，以及近乎寡佔的學名藥品市場。加拿大的規則是，當某種藥物的專利過期時，第一顆學名藥的定價上限是原廠藥的75%，第二個研發出同種學名藥的藥廠的定價上限是第一個的90%，以此類推。理論上，當越來越多藥廠推出同種學名藥，定價上限就會變成原廠藥的 50%或更低。而根據規則，第一家藥廠必須把定價逐漸往下調整，否則就會喪失市場。
但詭異的是，加拿大這麼大的市場（3300萬人），竟然只有12家算得上有規模的學名藥廠，前兩大就佔了62%的市場規模。而最大的Apotex集團擁有四家藥廠，所以有規模的玩家其實只有九家。最常用的96種藥物裡面，只有5種有超過六家藥廠生產，這跟台灣動不動就有超過10家藥廠競相生產同種藥物差異很大。
順道一提的是，台灣常見讀者投書說「可以讓健保局統一跟藥廠議價啊」。加拿大各省就常以省級的規模跟藥廠議價，但仍然是學名藥價第二高的先進國家（若以 GDP來算，加拿大算先進國家裡的窮國）。這就應驗了葉金川先生說的：「讓公務人員來議價沒有效率」。
加拿大曾經歷一段「國家擁有藥廠」的時間，這也使得公務機關跟本土藥廠關係深厚。藥廠寡佔，讓加拿大的藥價失去「市場競爭」的功能，讓「藥價黑洞」進了藥廠口袋，然後轉給藥局的藥師。美國的專利藥很貴，因為FDA不干涉專利藥定價。但專利過期後，美國的學名藥要面對各種大大小小不同的健保、商業保險體系的殺價，藥價會快速下滑，甚至只有加拿大的10-20%。
安大略省的行動
加拿大的安大略省在2006年首先通過藥物制度透明化法案，之後直接將要付給學名藥廠的費用從原廠藥藥價的平均63%直接減少到50%，然後允許藥師從藥廠拿藥費20%的「專業津貼」，若超過20%就視為非法回扣。
對此，藥師團體認為，政府給予的調劑費(dispensing fee)，以及從藥價直接加上10%的「管理費」(markup)，並不足以支應藥局的營運成本。三篇針對各省進行的研究認為，每一次處方的調劑費與藥局真實的經營成本有4-5美元的缺口。加拿大公平競爭局則認為，藥師拿的「回扣」還是有其他效應，如獲利提昇讓藥局可以打廣告，可支撐更長的營業時間，可改善藥局的裝潢。（加拿大的調劑費一般是5美元起跳，也是台灣的5倍以上）
無論如何，安大略省的行動，讓加拿大其他各省發現，舊有的藥價制度的確不能反應真實的藥價成本，讓加拿大的學名藥藥價偏高。
身為閱聽人，如何思考？
讀了這些資料，我的想法是：每一個國家的健康照護體系都不一樣，發展的過程不同，我們不能道聽途說「某個國家的制度怎樣怎樣」，就覺得台灣應該這麼做。而藥價的訂定相當複雜，牽涉到各方利益，恐怕沒有「絕對正確」的方法。
在加拿大，健保制度給予醫院、醫師充裕的治療費用，所以沒有「以藥補醫」的問題，醫師只管開處方就好。在台灣，各種住院、診察費用都是先進國家的零頭，所以醫療院所是靠犧牲醫師的健康（提高服務量、漫長的工時）以及藥價差來平衡。如醫改會的建議，有一點是應該做的：大醫院的財報應該公開，醫療院所進藥應該照實開發票與折讓單，以便健保局翔實掌握醫療院所的真實成本與利潤。高風險科的酬勞應較高，輕鬆科的酬勞應較低，但不能讓新診所成立太困難（會影響醫療服務可近性）。健保局需要真實資料才能進行各種微調。
平心而論，台灣健保局的藥價調查機制，還比加拿大有效率多了。由於台灣只有單一保險人（健保局），不像加拿大有各省實施不同方案的競爭關係，也不像美國有不同保險公司殺價，所以只能靠不同的醫療院所與眾多藥廠來形成藥價的「市場競爭」，讓健保局知道藥廠的底限在哪裡，然後每兩年調價一次。
15%藥價差是怎麼一回事？
有一次看到2100節目的對談，督保盟發言人騰西華女士講到加拿大的法定10-15%藥價差時，衛生署長楊志良先生也說：「是啦，許多國家也是這樣 10-15%」。我想騰發言人與楊署長指的是那10%左右的markup，也就是進藥後資金、管理、損耗的成本。
我不是專門研究藥價支付的專家，上面所說內容可能也有錯誤。不過可確認的是，過高的藥價與過高的藥價差的確存在於加拿大，而加拿大政府也正努力地要克服這問題。不要老是覺得外國月亮圓，不要老是覺得台灣醫生沒醫德，有些事情多上網google後，你會發現許多很精彩很有趣、但媒體沒有告訴你的事情。
原文出處:
http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/04/12/488623.html
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